위  임  장

대리인에 관한 사항

(1) 성         명:

(2) 주         소:

(3) 본인과의 관계:

2. 위임할 사항

(1) 함평엘리체컨트리클럽(주) 에 대한 이용권(쿠폰)수령

(2) 전항과 관련 또는 이에 부수하는 일체의 행위

상기와 같이 위임사항을 대리인에게 위임합니다.

년    월   일

위 임 자  주 소:

성 명:                (인)

별첨:인감증명서

함평엘리체컨트리클럽(주) 대표이사 귀중